肾病综合征为什么容易感染？低白蛋白、血栓和肾功能风险一起看

“得了肾病综合征以后，是不是特别容易感冒、肺炎，抵抗力会越来越差？”

肾病综合征患者的感染风险确实可能比普通人高一些，但并不是确诊以后就一定反复感染。

真正需要看的是：现在是不是还处在大量蛋白尿、明显低白蛋白阶段，有没有水肿，正在使用哪些药物，以及原来的肾功能怎么样。

因为感染风险既来自肾病综合征本身，也可能来自治疗。

为什么大量蛋白尿，会影响抗感染能力？

肾病综合征并不是只把白蛋白漏进尿里。

随着肾小球滤过屏障受损，部分免疫球蛋白以及参与免疫防御的蛋白也可能丢失。Merck Manual目前将感染列为肾病综合征的重要并发症之一，并认为免疫球蛋白和调理素等成分的丢失可能参与其中。临床需要关注皮肤软组织感染，有明显腹水时还要警惕腹腔感染。

但并没有一个“尿蛋白达到多少就一定感染”的分界线。

有人24小时尿蛋白很多，却没有反复感染；另一些患者除了大量蛋白尿，还有年龄较大、糖尿病、营养状态较差等问题，感染风险就可能进一步增加。

所以不能根据尿蛋白“3+、4+”直接判断抵抗力还剩多少。

白蛋白低，是不是越低越容易感染？

白蛋白明显降低，通常说明肾病综合征比较活跃、蛋白丢失较重，但白蛋白本身不是一个专门预测感染的指标。

比如白蛋白20 g/L，需要重视，却不能根据这个数字直接断定患者“马上会感染”。

它更像一个提醒：这个患者目前大量蛋白尿造成的全身影响可能比较明显，需要同时关注感染、水肿、血栓以及容量变化。

如果白蛋白持续很低，又正在接受糖皮质激素、环磷酰胺、利妥昔单抗等免疫抑制治疗，感染警惕性自然要更高。

KDIGO目前仍以2021版肾小球疾病指南的一般管理原则为基础，同时对不同疾病章节持续更新。免疫抑制治疗本身带来的感染风险，也是用药前后必须考虑的一部分。

有时候，真正把感染风险推高的是治疗

很多患者会发现，开始激素或者免疫抑制剂以后，医生除了查尿蛋白，还会频繁问有没有发热、咳嗽、腹泻，甚至安排一些感染相关检查。

这是有原因的。

免疫抑制治疗控制的是造成肾小球损伤的异常免疫反应，但同时也可能削弱一部分正常抗感染能力。

所以出现发热时，不要只想“是不是普通感冒”。

如果持续高热、寒战、咳喘明显，或者水肿的皮肤突然出现红、肿、热、痛，有腹水的人又出现发热和腹痛，都需要及时就医。

正在使用激素的患者尤其不要因为发烧就自行骤停药物。长期或较大剂量激素突然停用本身可能带来风险，是否调整治疗应由医生结合感染严重程度和原发肾病决定。

感染为什么还可能把肌酐一起推高？

肾病综合征患者一次比较重的感染，影响的可能不只是体温。

持续发热、进食减少、呕吐或腹泻，会影响有效循环容量；严重感染本身也可能造成血流动力学变化。再叠加某些止痛药、抗感染药或原来正在使用的利尿治疗，肾功能就可能发生急性变化。

于是患者可能出现原来肌酐90 μmol/L，感染几天以后突然变成130、160 μmol/L。

这种情况首先要考虑有没有急性肾损伤，而不是马上认为“肾病综合征已经发展到肾衰”。

肾病综合征本身也可以合并急性肾损伤，可能涉及容量不足、感染、肾毒性药物、肾小管损伤等多种因素。

如果发热同时出现尿量明显减少、肌酐快速升高、水肿迅速加重或者呼吸困难，就不适合只等感染自己过去，需要尽快评估。

为什么肾病综合征一边容易感染，一边又容易血栓？

看上去这两个风险没有关系，其实都和大量蛋白尿造成的全身改变有关。

肾病综合征不仅会丢失部分免疫相关蛋白，也可能丢失抗凝血酶等参与凝血平衡的成分。同时肝脏凝血因子合成增加、血小板和血液黏稠度发生变化，部分患者因此进入高凝状态。

KDIGO指出，肾病综合征患者静脉和动脉血栓风险均高于普通人，尤其是诊断后的前6个月；成人比儿童更常见，而且膜性肾病风险特别突出。较重蛋白尿和较低血清白蛋白也是重要风险因素。

但白蛋白低，并不代表应该自己开始吃抗凝药。

KDIGO建议，已经发生血栓的肾病综合征患者需要规范抗凝；没有发生血栓的人是否进行预防性抗凝，则要比较血栓风险与出血风险后决定。

真正要记住的是表现：一条腿突然明显肿痛，或者突然胸痛、气短、呼吸困难，需要及时排查深静脉血栓和肺栓塞；突然腰痛、血尿、少尿并伴肾功能变化时，还需要考虑肾静脉血栓等情况。

感染以后水肿更重，是不是就应该赶紧加利尿药？

不能自己这样处理。

肾病综合征患者全身水肿，并不代表血管内有效循环容量一定很多。

低白蛋白时，大量液体可以进入组织间隙。感染以后如果吃不下、发热出汗多，又叠加较强利尿，血管内有效容量可能进一步下降，肌酐反而升高。

反过来，也确实有患者存在明显钠水潴留，需要利尿治疗。

因此，同样都是“腿很肿”，处理方法并不一定相同。

医生通常会结合体重变化、血压、尿量、肌酐、电解质以及呼吸情况判断容量状态，而不是根据脚踝肿不肿决定利尿剂加多少。

这也是肾病综合征随访时，每天同一时间称体重、记录尿量和血压有实际价值的原因。

稳定期怎么把感染风险降下来？

最根本的一件事仍然是控制原发肾病。

当大量蛋白尿逐渐减少、血清白蛋白回升，疾病本身造成的一部分并发风险也会随之降低。

同时，准备接受或正在接受免疫抑制治疗的人，需要根据具体药物和个人情况做好感染筛查及预防。疫苗接种也属于感染预防的一部分；Merck Manual建议肾病综合征患者在没有禁忌的情况下关注肺炎球菌等疫苗接种。

具体什么时候接种、哪些疫苗适合，尤其在使用利妥昔单抗或其他较强免疫抑制剂时，需要结合治疗时间安排，不能简单照搬别人的接种计划。

复诊时也不要只带一张尿常规。

24小时尿蛋白或UPCR、血清白蛋白、肌酐和eGFR，再加上最近有没有发热、感染、腿肿疼痛、尿量变化，以及目前的全部用药，更容易让医生判断疾病本身和并发症风险。

所以，“肾病综合征容易感染吗”的答案是：确实可能更容易感染，但风险并不是每个人一样，也不能只根据白蛋白低就判断。

更需要关注的是疾病是否仍处在大量蛋白尿阶段、是否接受免疫抑制治疗，以及有没有同时出现血栓或急性肾损伤的危险信号。

持续高热、寒战要及时排查感染；单侧腿突然肿痛或胸痛气短要警惕血栓；少尿、肌酐快速上升、水肿快速加重或呼吸困难，则需要尽快评估急性肾损伤和容量问题。

这些情况，比单纯担心“抵抗力差不差”更值得患者记住。