进入CKD3期后怎么管？从3a、3b分期到长期随访，逐步理清重点

拿到检查报告，看到“CKD3期”，很多人的第一反应都是：是不是已经很严重了？

还有人会因为eGFR下降，直接把它理解成“肾虚越来越重”，于是开始寻找各种“补肾”的办法。

其实，CKD3期真正需要解决的，不是给自己贴一个“严重”或“不严重”的标签，而是把三个问题分清楚：

目前到底属于3a还是3b？肾脏情况是长期稳定还是正在变化？在这个病程阶段，管理和调养重点应该放在哪里？

这三个问题没有弄清楚，只盯着“3期”两个字，很容易焦虑，也容易把长期管理做偏。

一、CKD3期不是一个数字，还要区分3a和3b

按照KDIGO慢性肾病分级，G3并不是一个完全相同的阶段，而是进一步分成：

• G3a：eGFR 45—59 mL/min/1.73m²，属于轻到中度下降；

• G3b：eGFR 30—44 mL/min/1.73m²，属于中到重度下降。

为什么要分开？

因为从G3a进入G3b以后，肾功能下降程度进一步增加，相应的肾脏和心血管风险、药物使用时需要考虑的问题以及随访密度，都可能发生变化。

但即使知道是3a还是3b，也不能到此为止。

现代CKD风险判断还要把病因、GFR分级和白蛋白尿分级结合起来。也就是说，同样一个G3a，一个人的UACR处在A1，另一个人处在A3，两个人的长期风险并不能因为都叫“3a期”就看成一样。KDIGO目前仍采用CGA——病因、GFR和白蛋白尿——进行CKD分类和风险判断。

所以，“CKD3期严重吗”没有脱离具体背景的一句话答案。

真正应该问的是：

这是长期稳定的G3a，还是持续下降中的G3a？有没有较明显蛋白尿？原发病是否稳定？血压和其他风险因素控制得怎样？

这些信息比单独一个“3期”更有意义。

二、进入3期，中医也不能简单理解成“肾虚更重了”

这是CKD3期科普中很容易出现的误区。

现代医学中的G3，是根据eGFR划分的肾功能层级；中医所说的虚实、寒热、脾肾、水湿等，则是另一套辨证信息体系。

两者不能直接画等号。

因此，不能因为eGFR从58降到42，就得出“肾虚加重”；更不能把G3a理解成“轻度肾虚”、G3b理解成“重度肾虚”。

中医辨证需要看的，是病程和一组相互关联的表现。

例如，有些CKD3期患者病程较久，主要感觉是容易疲乏、活动以后恢复慢，同时胃口不好、饭后腹胀、大便偏稀。这时脾胃纳运、体力状态和长期虚损的信息就值得重点了解。

但另一些人虽然同样属于CKD3期，近期却更突出地表现为水肿、身体困重、口黏、食欲下降，甚至症状正在反复。此时如果只看到“病程久了，需要补”，就会忽略当前还有没有水湿、湿浊等兼夹因素。

慢性肾病的中医观察，本来就强调病程阶段、虚实、寒热、脾胃、水湿、二便、睡眠和体力等信息相互印证，而不是由某一个化验数值直接推出证候。

这也是为什么CKD3期更适合问一句：

和前一阶段相比，现在身体出现了什么新的变化？

而不是简单问：“3期应该补什么？”

三、管理重点正在发生变化，但不是“限制越多越好”

进入CKD3期以后，长期管理确实需要比早期更认真，但这并不意味着生活要立刻进入高度限制状态。

首先需要把原发病和肾功能变化趋势管住。

CKD只是一个上位诊断。导致CKD的可能是糖尿病肾脏病、高血压肾损害、IgA肾病、其他慢性肾小球疾病等。原发病不同，需要观察的重点也不同，不能因为都到了“3期”就采用同一套方案。

其次，要关注蛋白尿或白蛋白尿。

它和eGFR一起参与风险判断。如果eGFR相对稳定，但白蛋白尿持续较高，不能只因为“肾功能没有继续降”就放松管理；反过来，一次eGFR出现变化，也需要结合基线和后续趋势判断。

生活管理同样如此。

饮食不是越清淡越好，更不是进入3期以后肉、蛋、奶、豆制品都要大量削减。盐、蛋白质、钾、磷和饮水是否需要调整，要结合肾功能、血钾、血磷、水肿、尿量、营养状态和具体治疗背景，而不是仅凭“CKD3期”四个字统一决定。

从中医调养看，这时候尤其值得留意脾胃。

如果长期忌口以后食欲越来越差、体重下降、容易疲劳，大便也长期不稳定，这不能简单解释成“排湿”或者“身体在调理”。慢性病程里，饮食首先还要保证基本营养和可持续性。

因此，中医观察脾胃、二便和体力，不只是为了贴一个证型标签，更重要的是判断：当前的调养是不是身体真正能够承受。

四、CKD3期随访，3a和3b已经不能完全一样

很多人希望得到一个最简单的答案：“3期到底多久复查一次？”

实际上，随访频率应该按照风险来安排。

KDIGO 2024建议，CKD患者至少每年评估一次GFR和白蛋白尿；风险越高，而且检查结果会影响临床决策时，评估应更加频繁。

按照KDIGO风险网格给出的监测频率参考：

这里的次数是风险分层下的一般监测参考，不是给所有人的固定预约表。原发病近期活动、治疗发生调整、血压明显波动、尿蛋白增加或者肾功能变化较快时，实际检查可能需要提前。

这张表真正想说明的并不是“几个月查一次”这么简单。

它说明：同为CKD3期，仅凭一个G分期还不足以安排全部随访。

而且复查时也不应该只看肌酐。

至少需要根据个人情况比较肾功能、尿白蛋白或尿蛋白、血压，以及与原发病和CKD并发问题相关的指标。到了G3阶段，是否存在贫血、电解质或矿物质代谢等问题，也应由规范随访根据具体情况评估，而不是等到明显不舒服才检查。

五、中医复诊到了3期，更应该看“趋势”，而不是固定一个证型

病程越长，越容易出现一种情况：

第一次看诊时觉得乏力、怕冷；过一段时间，怕冷改善了，却开始明显腹胀、胃口下降；再往后，水肿减轻了，但体力和睡眠又成了主要困扰。

如果每次都沿用第一次的判断，慢性病的辨证就失去了意义。

慢性肾病中医观察的重点，本来就在于病程阶段是否改变，当前是偏虚、偏实还是虚实夹杂，以及寒热、水湿、脾胃、二便、气血和睡眠等线索怎样重新组合。不同阶段的主要矛盾可能不同，调养重点自然也可能变化。

但是，还要守住另一条边界：

症状好转不能替代客观复查。

觉得有力了，不代表eGFR一定提高；水肿轻了，也不能证明尿蛋白已经下降。

反过来，一次肌酐上升或者eGFR下降，也不能直接推出某个中医证候突然“加重”。客观结果应该结合原来的基线、持续时间以及可能的短期影响因素判断。知识库同样强调，现代疾病诊断和中医证候不是同一层面的概念，症状改善不能代替尿蛋白、肾功能和疾病活动的客观评估。

KDIGO也提出，对于CKD患者，后续检查中如果eGFR变化超过20%，已经超出通常预期的生物学和检测变异范围，应进一步评价原因，而不是简单归为正常波动。

写在最后

CKD3期最需要避免两个极端。

一个极端是看到“3期”就过度焦虑，认为已经离严重肾衰竭很近；另一个极端则是没有明显症状，就觉得暂时不用管。

更准确的理解是：

CKD3期已经进入需要认真做长期风险管理的阶段，但3a与3b不同，A1与A3不同，长期稳定与持续下降也不同。

从中医角度，同样不能把“3期”翻译成一个固定的“肾虚”。随着疾病迁延，虚实、寒热、脾胃、水湿、二便和体力状态都可能变化，中医辨证需要跟着病程重新判断，而不是根据eGFR长期沿用一个方向。

所以，CKD3期的规范诊疗真正需要建立的是一种长期比较：

现在是3a还是3b？白蛋白尿处在哪个水平？原发病是否稳定？这半年和上一阶段相比，客观指标和身体状态分别发生了什么变化？

把这些变化看清楚，比只盯着“CKD3期”四个字，更有助于把长期管理做稳。

如果近期出现尿量明显减少、肌酐短期快速升高、水肿突然加重并伴胸闷或呼吸困难，或者出现其他明显急性变化，就已经不是普通稳定期调养的问题，应及时接受规范医学评估。

免责声明：

本文由武汉祯圣堂中医诊所肾病科普团队审核整理，仅用于健康科普与疾病知识交流，不能替代医生面诊、个体化诊断及治疗建议。文中涉及的检查指标、饮食调养及中医辨证内容，需结合具体病种、病程阶段、化验结果及个人情况综合判断。若出现尿量明显减少、肾功能短期快速变化、水肿明显加重、胸闷气促等情况，请及时接受规范医学评估。武汉祯圣堂中医肾病门诊预约热线027-88991882