慢性肾病到底怎么吃？从分期到蛋白质、盐、钾磷一次讲清

慢性肾病患者问饮食，最常见的一句话就是：“医生，我到底哪些东西不能吃？”

有人确诊以后把肉、蛋、奶都减掉；有人看到网上说香蕉钾高，从此水果也不敢碰；还有人盐、钾、磷、蛋白质一起严格限制，几个月后体重掉了，胃口越来越差，腿上的肌肉也明显少了。

CKD饮食真正难的地方，并不是找到一张越长越好的“忌口清单”，而是知道自己目前处在哪个阶段，哪一种营养素真的需要限制，哪一种反而不能限制过头。

慢性肾病常根据eGFR分为G1到G5期。随着肾功能下降，排泄水分、电解质和代谢废物的能力可能逐渐受影响，饮食重点也会变化。

G1、G2期患者，如果血钾、血磷正常，营养状态良好，很多时候重点仍是控制血压、减少高盐和超加工食品、避免长期高蛋白饮食，并管理糖尿病、肥胖等危险因素，而不是一开始就严格低钾、低磷。

进入G3—G5期后，蛋白质摄入、钠盐、电解质和营养状态需要更加认真评估。KDIGO 2024也把CKD G3—G5期成人的蛋白质和钠摄入作为饮食管理的重要部分。

而一旦进入透析阶段，逻辑又会变化。透析能够清除代谢废物，同时也会带来一定的蛋白质和氨基酸损失，此时继续按照未透析患者的低蛋白思路吃，反而可能增加营养不良风险。

所以同样写着“CKD 5期”，已经透析和还没有透析的人，蛋白质安排就可能完全不同。

蛋白质是CKD饮食里最容易走极端的一项。

蛋白质代谢以后会产生尿素等含氮废物，肾功能下降时，长期摄入过多并不合适。但蛋白质又是维持肌肉、免疫功能和组织修复所必需的，一味减少同样会出问题。

对于未接受透析的CKD G3—G5期成人，KDIGO 2024建议一般维持蛋白质摄入约0.8克/公斤体重/天，同时避免长期高蛋白摄入，尤其不建议达到或超过约1.3克/公斤体重/天。

例如按60公斤体重粗略计算，0.8克/公斤大约对应每天48克蛋白质。这里的“48克蛋白质”并不等于48克肉——100克肉本身并不是100克蛋白质，这一点很容易被患者误解。

还有更严格的低蛋白方案。KDOQI营养指南曾针对代谢稳定的CKD 3—5期患者提出0.55—0.60克/公斤/天等方案；合并糖尿病者可考虑0.6—0.8克/公斤/天。这样的饮食需要同时保证足够能量，并在肾脏专科医生、营养师指导下监测，不能自己把主食和肉类同时大幅减少。

尤其是已经出现明显消瘦、肌少症、食欲持续下降，或者正经历感染、住院等代谢不稳定状态的人，饮食重点不能简单变成“蛋白质越低越好”。

透析以后则不同。KDOQI提出，代谢稳定的血液透析或腹膜透析患者，蛋白质摄入通常需要提高到约1.0—1.2克/公斤/天。

这也是为什么“肾病都应该少吃蛋白质”这句话并不准确。

对于不少CKD患者，控制盐比纠结“鸡蛋能不能吃”更现实。

钠摄入过多会增加水钠潴留，影响血压，也可能让水肿更加明显。KDIGO建议CKD患者每日钠摄入控制在2克以下，大致相当于每天食盐少于5克。

问题是，盐并不只来自炒菜时放进去的那一勺。

酱油、蚝油、腌制食品、加工肉制品、方便食品和一些外卖，本身就可能含有不少钠。一个患者在家炒菜已经很清淡，但午餐经常吃加工食品，全天钠摄入仍可能偏高。

还有一个细节：不要自行把普通食盐全部换成“低钠盐”。不少低钠盐用氯化钾代替部分氯化钠，对已经有高钾风险、正在使用影响血钾药物的CKD患者未必合适。NIDDK也提醒，部分代盐产品含钾较多。

“肾病要低钾”是另一个常见误区。

肾功能下降以后确实可能出现高钾血症，但风险并不只由eGFR决定，还和药物、酸中毒、便秘、血糖状态以及近期病情有关。

KDIGO 2024对高钾饮食管理强调的是个体化：对于CKD G3—G5期已经出现高钾，或者在某些时期高钾风险明显增加的人，应结合具体情况调整饮食，而不是让全部CKD患者统一执行严格低钾饮食。

所以一个G3期患者血钾一直正常，没有其他高钾危险因素，并不意味着以后香蕉、西红柿、绿叶菜全部不能吃。

如果血钾反复偏高，饮食调整也不仅是背“高钾水果表”。加工食品中添加的钾盐、低钠盐、某些饮料和大份量食物同样需要检查。必要时通过切小、浸泡、水煮弃汤等烹调方法，也能减少部分食物中的钾。

真正危险的是已经出现明显高钾，却只靠“少吃香蕉”解决，而没有同时查找药物、肾功能变化、酸碱失衡等原因。

肾功能进一步下降以后，磷排泄能力可能减弱。持续的磷代谢异常与CKD矿物质和骨代谢紊乱有关，因此部分患者需要控制膳食磷。

但这也不是说CKD早期就必须把所有含磷食物全部删除。

是否需要限制，要结合血磷以及整个CKD-MBD评估情况。需要控磷时，比起简单把肉、蛋、奶、豆制品全部大砍，一件很实际的事是先减少含磷食品添加剂的加工食品。

在配料表里，“磷酸”“磷酸盐”等成分往往提示添加磷。这类磷通常吸收率较高。NIDDK也建议，在需要限制磷时优先关注加工食品、加工肉制品及含磷添加剂饮料。

植物性食物中的天然磷与食品添加剂中的磷不能简单等量看待。于是，一个本来营养状态已经不好的患者，如果为了“低磷”把蛋白质来源大量删掉，最后可能是血磷还没有解决，体重和肌肉先掉了。

门诊里最需要警惕的，并不是某一天蛋白质多吃了几克，而是患者在几个月里越吃越少。

CKD进展以后，有些人会出现胃口变差、恶心、食量减少；反复住院和炎症也会增加消耗。如果同时又自己严格低蛋白、低钾、低磷，能量摄入不足，就可能逐渐出现体重下降和肌肉流失。

这时候即使化验单上某些数字“看起来控制得很好”，也不能认为饮食方案就是成功的。

复诊时除了肌酐、eGFR、血钾、血磷等指标，还可以留意近几个月体重是不是无意中持续下降，胃口有没有明显变差，衣服是否越来越宽，走路和起身力量是否下降。血清白蛋白可以作为参考之一，但不能只凭一个白蛋白数值判断是否营养不良，因为炎症和容量状态同样会影响它。

KDOQI营养资料也把食欲、饮食摄入、体重变化和肌肉量等纳入营养评估，而不是单独看一项化验。

慢性肾病饮食真正需要掌握的，并不是“什么都少吃”。

未透析患者要避免长期高蛋白，透析后蛋白质需求反而会上升；钠通常需要控制，而钾、磷是否限制，要更多结合化验和具体风险；无论限制什么，都不能以持续消瘦和营养不良为代价。

当肾功能阶段、血钾血磷、蛋白尿、体重和食欲发生变化时，原来的食谱也需要重新评估，而不是一张“肾病食谱”从确诊一直吃到透析。