发现自己总是乏力、没精神，站起来容易头晕，胃口也越来越差，有些人会先想到：“是不是最近太累了？”

这些表现确实很常见，但如果持续存在，尤其还伴有体重下降、血压偏低、恶心呕吐、低钠血症或皮肤颜色发生变化，医生有时还需要排查一个容易被忽略的问题——肾上腺皮质功能减退。

肾上腺位于双侧肾脏上方，但它出现功能减退，并不等于“肾功能不好”。

真正要弄清楚的是：究竟是肾上腺本身出了问题，还是上游的垂体、下丘脑没有给它足够的刺激，又或者与长期使用糖皮质激素有关？

原因不同，后续需要关注的问题也不一样。

一、先分清：问题到底出在肾上腺，还是它的“上游”

肾上腺皮质功能减退通常可以分为原发性、继发性和三级性。

这个分类不是单纯为了给疾病贴标签，而是在回答一个很实际的问题：皮质醇为什么会不够？

1. 原发性：肾上腺本身受到损伤

原发性肾上腺皮质功能减退，是指病变直接发生在肾上腺。

成年人中，一个重要原因是自身免疫性肾上腺炎。简单来说，就是免疫系统错误地攻击了肾上腺组织，随着功能逐渐受损，皮质醇分泌下降，有些患者还会同时出现醛固酮不足。NIDDK资料指出，在发达国家，自身免疫性疾病是Addison病的主要原因。

此外，一些感染也可能破坏肾上腺，例如结核；肾上腺出血、肿瘤累及、双侧肾上腺手术以及部分遗传性疾病，也可能成为原因。某些影响肾上腺激素合成或代谢的药物同样需要纳入病因评估。

因此，如果已经确认属于原发性功能减退，后面通常还要继续追问一句：

肾上腺为什么会受损？

不能只停留在“皮质醇低”这个化验结果上。

二、继发性功能减退，要把视线往垂体方向移

肾上腺本身没有明显破坏，也可能出现皮质醇不足。

原因在于肾上腺并不是自己独立工作的。

正常情况下，垂体会分泌促肾上腺皮质激素，也就是ACTH，给肾上腺发出“制造皮质醇”的信号。

如果垂体因为肿瘤、手术、出血、感染、外伤或其他疾病导致ACTH分泌不足，肾上腺收到的刺激减少，皮质醇也会随之下降，这属于继发性肾上腺皮质功能减退。

这一类患者在评估时，就不能只盯着肾上腺影像。

如果既往有垂体肿瘤、垂体手术、颅脑放疗、垂体或下丘脑相关疾病，这些病史都需要主动告诉医生。NICE 2024指南也把垂体、下丘脑疾病以及相关放疗史列为需要提高警惕的重要背景。

三、还有一种很常见的原因：长期使用糖皮质激素后，身体自己的调节轴被抑制

不少患者听到“肾上腺功能减退”，第一反应是：“我以前没有肾上腺疾病，怎么会出现这个问题？”

这时候一定要仔细回顾用药史。

人体通过“下丘脑—垂体—肾上腺轴”调节皮质醇分泌。

如果较长时间从外界使用糖皮质激素，身体会发现血液里的激素已经足够，于是逐渐减少自身的刺激信号。时间久了，这套调节系统可能受到明显抑制。

如果这时候突然停药，身体自身的皮质醇分泌却还没有及时恢复，就可能出现功能减退。

这也是三级肾上腺皮质功能减退非常重要的原因。NICE指南特别提醒，成年人使用糖皮质激素超过4周后停用，需要注意下丘脑—垂体—肾上腺轴抑制的可能。

所以，有长期激素治疗史的人，不要因为症状已经改善，就自行突然停药或快速减量。

是否减量、怎样减、什么时候需要评估肾上腺功能，应结合原发疾病、使用时间、剂量以及恢复情况由医生判断。

四、感染、腹泻、手术为什么也经常被提到？它们更多是“诱因”，不是最初的病因

这里特别容易混淆。

有人是在一次严重感染之后突然出现明显乏力、低血压、恶心呕吐，于是认为：“是不是这次感染把肾上腺弄坏了？”

并不一定。

对于本来就存在肾上腺皮质功能减退的人来说，平时身体尚能维持，但一旦遇到感染、持续呕吐腹泻、手术或者其他明显的生理应激，身体对皮质醇的需求会增加。

如果此时不能产生足够的皮质醇，原本相对稳定的情况就可能突然恶化。

NICE资料显示，胃肠道疾病、其他感染、手术以及明显的生理应激，都是肾上腺危象的重要诱发背景。

因此要把两件事分开：

基础疾病解释“为什么本来就存在功能不足”；诱因解释“为什么这一次突然明显加重”。

这两个问题都要找。

五、出现哪些线索，更需要考虑肾上腺皮质功能减退？

乏力本身并没有特异性。

贫血、甲状腺疾病、感染、营养不足、睡眠问题以及很多慢性疾病，都可能让人疲倦。

因此，不能看到“没力气”就判断肾上腺功能减退。

真正更值得重视的是一组表现同时出现，例如：

长期不明原因乏力、食欲下降和体重减轻；经常站起后头晕甚至眼前发黑；恶心、呕吐或腹泻反复；血压偏低；化验发现低钠，原发性功能减退还可能伴高钾；或者明显想吃咸的食物。

原发性肾上腺皮质功能减退还可能出现皮肤或口腔黏膜色素加深。NICE指出，色素沉着是提示原发性肾上腺皮质功能减退的重要线索之一，但单一症状仍不足以完成诊断。

另一方面，如果患者没有明显色素沉着，却有垂体疾病、颅脑手术或放疗史，或者存在长期糖皮质激素使用史，则需要把继发性或三级性原因放在鉴别范围内。

六、判断原因，不能只查一次皮质醇

怀疑肾上腺皮质功能减退时，检查的目的通常分成两步。

第一步是确认：到底有没有皮质醇分泌不足。

第二步才是判断：问题发生在哪一级，为什么发生。

医生通常会结合清晨血皮质醇、ACTH以及必要时的ACTH刺激试验进行判断。对于确认或高度怀疑原发性功能减退的人，还可能结合肾素、醛固酮和电解质情况评估盐皮质激素功能。

之后再根据分型寻找病因。

怀疑原发性病变时，可能进一步考虑自身抗体以及肾上腺影像；怀疑垂体或下丘脑病变时，则可能需要进一步进行垂体相关激素和MRI检查。

因此，检查不是“项目做得越多越好”，而是先完成确诊—分型—查原因这条路径。

七、就医时有3件事，不要遗漏

第一，把过去的用药史说完整。

尤其是有没有长期使用糖皮质激素、使用了多久、最近是否减量或停药。不要只回答“现在有没有吃”。

第二，把基础疾病和既往治疗史告诉医生。

自身免疫性疾病、垂体疾病、肿瘤治疗史、颅脑手术或放疗，以及某些特殊药物使用史，都可能影响病因判断。

第三，出现明显异常时，不要继续在家观察。

如果已经存在或高度怀疑肾上腺皮质功能减退，又突然出现明显低血压、反复呕吐、严重乏力、意识改变、虚脱或循环不稳定，应及时就医，警惕肾上腺危象。

肾上腺危象属于需要紧急处理的情况，不能等所有检查结果出来以后再决定是否处理。

写在最后

弄清肾上腺皮质功能减退的原因，关键不是简单记住几个病名，而是先把问题分成三层：

肾上腺本身有没有受损？垂体和下丘脑的调节有没有问题？有没有长期糖皮质激素或其他药物影响？

再往下看，这一次症状为什么突然加重，是感染、胃肠道疾病、手术等应激因素诱发，还是基础疾病本身发生了新的变化。

只有把基础病因、近期诱因和分型线索放在一起，才能避免把持续乏力简单理解成“身体虚”，也能减少只凭一次皮质醇结果下结论的情况。

参考资料

NICE. Adrenal insufficiency: identification and management (NG243). Published 28 August 2024.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Adrenal Insufficiency & Addison's Disease: Symptoms & Causes; Diagnosis.
Bornstein SR, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2016.