白天尿少、晚上夜尿多怎么回事？这几种情况不能混在一起

“这两天尿明显少了，是不是肾功能变差了？”

这是肾病门诊里很常见的一句话。但真正问下去，经常会发现患者说的“尿少”并不是同一种情况。

有人是一整天的总尿量确实明显减少；有人只是白天尿得少，晚上却起夜好几次；还有人一天跑很多趟厕所，但每次只排一点，实际上是膀胱没有排空。

这几种情况背后的原因和紧急程度差别很大。

先弄清楚：到底是尿量少，还是排尿次数少？

只说“一天去了几次厕所”，并不能准确判断尿量。

天气热、出汗多，或者当天喝水较少，排尿次数和尿量都可能减少。相反，有些人尿得很频繁，但每次只有几十毫升，总尿量并不多。

临床判断急性少尿更看重一定时间内的实际尿量。NICE急性肾损伤指南采用的标准之一是：尿量低于0.5 mL/kg/小时并持续超过6小时，需要考虑急性肾损伤的可能，并结合血肌酐等进一步评估。

例如一个60公斤的成年人，如果连续数小时只有很少的尿，意义和“今天比平时少去了一次厕所”完全不同。

在家发现变化时，与其凭感觉判断，不如在条件允许的情况下记录一段时间：什么时候排尿、每次大约多少，同时记下喝水量以及有没有腹泻、发热、水肿等情况。

尿突然少了，先回想这两天发生了什么

有时候原因就在最近几天。

比如天气炎热，出汗明显增加；又或者连续呕吐、腹泻，吃不下也喝不进去。身体有效循环血容量下降以后，肾脏得到的血流减少，尿量就可能随之下降。

但不能看到尿少就一律认为“缺水，多灌点水就行”。

另一位患者可能正好相反：双腿越来越肿，体重短期增加，稍微活动就气喘，同时尿量减少。这时需要考虑的是体液已经排不出去，或者伴有心、肾功能问题。单纯大量喝水反而可能增加容量负担。

所以“尿少”后面最好再补一句：有没有口渴、腹泻，还是水肿、气促？

这一句往往能把判断带向完全不同的方向。

肾功能出了问题，尿量一定会越来越少吗？

不一定。

很多慢性肾病患者即使eGFR已经下降，每天仍然可以排出相当数量的尿。NIDDK的慢性肾病资料也指出，随着eGFR下降，尿液总量并不一定出现明显变化。判断慢性肾病程度，仍然主要依靠肌酐、eGFR、尿白蛋白等客观检查，而不是根据每天尿多尿少来分期。

反过来，如果一个原本尿量稳定的患者突然明显少尿，尤其同时出现肌酐快速上升，就需要先考虑有没有急性肾损伤叠加在原有慢性肾病之上。

近期感染、严重腹泻呕吐、低血压以及某些药物相关因素，都可能成为诱因。NICE特别提醒，CKD患者本身就是急性肾损伤的高风险人群。

这也是为什么已经有慢性肾病的人，一旦尿量突然改变，不能简单理解成“慢性病自然进展”。

总想排尿，却每次只有一点，要想到另一种情况

有些患者说“尿量越来越少”，进一步询问却发现：总有尿意，小腹发胀，排尿启动困难，尿线变细，排完以后仍觉得没排干净。

这时候要考虑的就不只是肾脏“产生的尿少”，还可能是尿已经到了膀胱，却排不出来。

前列腺增生、尿道狭窄、结石以及部分神经系统或膀胱功能问题，都可能造成尿潴留。慢性尿潴留还可能表现为频繁排出少量尿，而不是完全没有尿。必要时医生会通过膀胱残余尿测定、超声等检查寻找原因。

如果突然完全排不出尿，同时出现明显下腹胀痛，应及时急诊就医。急性尿潴留不能在家等它自己恢复。

白天尿少，为什么晚上反而起夜多？

夜尿又是另一个问题。

国际尿控协会把夜尿定义为：睡眠期间醒来排尿，之后通常还有继续睡眠的意图。 判断时最好使用排尿日记记录夜间次数和尿量，而不是只凭“最近总起夜”的印象。

比如有些患者白天双腿水肿，平卧睡觉以后，下肢的部分液体重新回到循环，夜间尿量可能增加，于是出现“白天尿不多，晚上总上厕所”。

另一类患者每晚也起三四次，但每次只能排一点，同时伴有尿急、排尿不畅。这更像膀胱容量、前列腺或下尿路方面的问题。

还有人并不是膀胱把自己“憋醒”，而是本来因为失眠、睡眠呼吸问题等原因先醒了，随后顺便排尿。

所以夜尿次数增加不能单独用来判断肾功能好坏。

看尿量时，伴随症状比一个数字更重要

拿着尿量记录就诊时，医生通常还会关心几件事。

如果尿少同时伴口渴、头晕、腹泻，要判断有没有容量不足；如果同时出现明显水肿、短期体重增加、胸闷气促，要考虑容量负荷。

如果还有发热、腰痛、血尿，检查方向又会改变。

而对于有肾病基础的人，通常还要把近期肌酐和eGFR与过去基线进行比较，并根据情况检查电解质、尿常规、尿蛋白。怀疑尿路梗阻时，超声和残余尿量会更加重要。

并不是尿少就必须一次把所有项目都做完，关键是根据伴随表现找到最需要先排查的问题。

哪些尿量变化不要等下次复诊？

最值得重视的是突然出现并持续的明显少尿或无尿。

急性疾病期间，如果尿量已经低于0.5 mL/kg/小时并持续超过6小时，应及时评估有无急性肾损伤。

如果突然排不出尿并伴明显下腹胀痛，需要尽快急诊处理；如果尿量减少同时出现越来越重的水肿、呼吸困难、意识状态变化，或者近期严重感染、持续呕吐腹泻，也不适合继续在家单纯记录尿量。

已经确诊慢性肾病的人还需要特别注意：尿量不是判断病情稳定与否的唯一指标。 有的人每天仍有不少尿，肾功能却已经明显下降；也有人短期尿少，是急性因素造成，及时找到原因以后还有改善机会。

所以，发现尿量变化以后真正有用的不是反复问“是不是肾衰了”，而是把几个信息放在一起：24小时到底排了多少，夜间占多少，有没有排尿困难，最近喝水和出汗怎样，有没有水肿、气促、腹泻或感染，再和肌酐、eGFR及尿检趋势对应起来。

这些信息，才真正决定下一步应该观察、复查，还是尽快就医。

参考资料

NICE. Acute kidney injury: prevention, detection and management (NG148). 关于少尿及急性肾损伤识别标准。

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Chronic Kidney Disease; Identify & Evaluate Patients with Chronic Kidney Disease. 关于CKD评估及肾功能与尿量关系。

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Urinary Retention: Symptoms & Causes. 关于尿潴留表现、病因和就医提示。

International Continence Society (ICS). Report on the Terminology for Nocturia and Nocturnal Lower Urinary Tract Function. 关于夜尿及夜间多尿的定义与记录方法。