进入CKD5期后，别只盯肌酐：管理重点和随访怎么安排

拿到检查结果，看到“CKD5期”，很多人的第一反应都是：是不是已经到尿毒症了？是不是马上就要透析？

CKD5期确实属于慢性肾脏病非常晚的阶段，需要更密切地管理。但对于已经到了这个阶段的人，真正需要弄清楚的并不只是“严重不严重”，而是三个更实际的问题：这个分期到底说明了什么，现在重点要管什么，接下来应该怎么复查和做肾脏替代治疗准备。

CKD5期，首先说的是肾功能到了什么范围

按照KDIGO的CKD分期，G5指eGFR＜15 ml/min/1.73㎡，指南使用的名称是“kidney failure（肾衰竭）”。但CKD本身有一个前提：肾脏结构或功能异常持续至少3个月。因此，如果一个人原来肾功能还可以，这一次因为感染、脱水或其他急性问题导致eGFR突然降到15以下，并不能只凭这一张化验单就直接当成稳定的CKD5期来看，还要判断有没有急性肾损伤或“慢性基础上的急性加重”。

对于已经明确患有慢性肾病、eGFR持续低于15的人，进入G5意味着剩余肾功能已经明显减少，电解质紊乱、酸碱失衡、贫血、容量负荷和营养问题等发生的机会也会增加。

但这个分期有一件事不能告诉你——什么时候一定要开始透析。

有人eGFR已经很低，食欲、容量状态、电解质暂时仍能维持；也有人虽然数字相近，却已经反复高钾、明显水肿或出现尿毒症相关症状。单看“肌酐多少”或者“eGFR多少”，并不能替代整体判断。

到了这个阶段，管理重点已经不只是“把肌酐降下来”

复诊时经常会看到这样的情况：患者第一句话问的是“肌酐又涨了几十，还能不能降下来”，医生关注的却不止肌酐。

CKD5期更需要连续看的是一组变化。

比如血压能不能稳定，近期体重和水肿有没有明显变化，尿量是不是和平时差很多；化验上除了肌酐和eGFR，还会关注血钾、碳酸氢根、血红蛋白等情况。根据既往异常，还可能安排钙磷代谢、营养状态等相关检查。

原因并不复杂。到了这个阶段，很多真正需要及时处理的问题，并不会只表现为“肌酐又高了一点”。

同样，饮食也不是简单变成“什么都不能吃”。蛋白质、盐、钾、磷怎样安排，需要结合是否已经透析、血钾和血磷结果、尿量、食欲以及有没有营养不良来定。KDIGO强调，CKD饮食调整应根据病情严重程度和个人情况进行，而不是所有患者套用同一张忌口表。

用药也需要重新梳理。肾功能降到这个水平后，一些药物的剂量、使用条件和监测要求可能发生变化。复诊时最好把正在吃的处方药、非处方止痛药、保健品以及中草药一起告诉医生，而不是自己看到“肾功能差了”就把原来的药全部停掉。

还有一件事不能拖到“实在不行了”再准备：肾脏替代治疗

进入CKD5期以后，讨论血液透析、腹膜透析以及适合情况下的肾移植，并不等于“今天谈了，明天就要透析”。

恰恰相反，提前谈，是为了避免真正需要治疗时措手不及。

KDIGO 2024建议，成年人在GFR低于15—20 ml/min/1.73㎡，或者预测2年内需要肾脏替代治疗的风险超过40%时，就应考虑提前进行肾移植和/或透析通路的规划。

至于什么时候真正启动透析，看的不是一个固定的肌酐值。指南要求综合症状、体征、生活质量、个人意愿、GFR以及实验室异常来判断。真正推动透析决策的情况包括尿毒症相关症状，药物治疗仍难以纠正的酸碱或电解质异常，容量状态或血压难以控制，以及营养状态持续恶化等。这些情况常出现在GFR约5—10 ml/min/1.73㎡时，但并不是每个人都会在同一个数字开始透析。

所以，“已经CKD5期”和“今天必须开始透析”不是一句话。

前者说明已经进入需要高度重视、提前准备的阶段；后者则要根据当时的整体病情决定。

CKD5期多久复查一次？

到了这里，固定半年复查一次通常已经不适合。

KDIGO 2024给出的监测框架中，CKD G5无论蛋白尿属于A1、A2还是A3，GFR和蛋白尿的建议监测频率都标为每年4次以上。这个数字是随访频率的参考，而不是给每个人规定一个完全相同的复诊日期。

换成更容易理解的话，就是不能只想着“半年后再看看”。病情相对稳定的人，也需要有规律地跟踪；如果近期刚调整治疗，或者血钾、酸碱状态、血压、容量状态不稳定，复查往往还要提前。具体是几周还是几个月，要按照上一次检查结果和正在进行的治疗安排。

每次复诊也不必只拿最新一张肌酐报告。

把最近几次肾功能、血钾、血红蛋白等结果按日期放在一起，再带上家庭血压、近期体重以及尿量和水肿的变化，医生更容易判断这是相对稳定，还是正在发生新的变化。相比孤立看一个数字，趋势往往更有意义。

如果在两次预约之间出现尿量明显减少、呼吸困难、水肿短期明显加重，或者持续恶心呕吐、吃不下东西、意识状态异常等情况，就不应为了等原定复诊日期继续拖，需要及时就医评估。

有些患者在这个阶段也会配合中医调理。复诊时，乏力、胃口、大便、睡眠和水肿等变化，可以作为辨证和调整方案时的参考；但这些主观改善不能代替血钾、肌酐、eGFR等客观检查，也不能因为“最近感觉不错”就推迟原本需要进行的肾功能随访或肾脏替代治疗准备。

CKD5期真正需要做的，不是每天围着一个肌酐数字猜测离透析还有多久，而是把管理往前做：并发症有没有出现，血压和容量能不能维持，电解质和营养是否稳定，药物是否仍然合适，透析或移植的准备是否已经开始。

准备得早一些，并不代表病情一定马上走到下一步；它的意义，是在真正需要选择的时候，还有时间从容地选择。

参考资料： Kidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105(Suppl 4S):S117-S314。 Navaneethan SD, et al. KDOQI US Commentary on the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. American Journal of Kidney Diseases. 2025;85(2):135-176. DOI: 10.1053/j.ajkd.2024.08.003。