CKD4期不等于马上透析：先看清分期依据和随访重点

拿到化验单，看到“CKD4期”几个字，很多人的第一个反应是：是不是已经离透析很近了？

先把这个问题放在最前面。CKD4期说明肾小球滤过功能已经明显下降，需要更加密切地管理，但“到了4期”本身并不等于马上要透析。 这时候更重要的是确认分期是否准确、肾功能下降得快不快、原发病和并发症控制得怎么样，以及是否到了需要提前为肾脏替代治疗做准备的阶段。

CKD4期到底依据什么判断？

CKD的G4期，指的是eGFR在 15～29 ml/min/1.73m²。

但临床上不能只因为某一次eGFR测到25，就立刻下结论说“已经是慢性肾病4期”。CKD首先强调“慢性”：肾脏结构或功能异常通常要持续至少3个月，或者已经有其他证据能够证明病变具有慢性特点。KDIGO 2024也明确提出，发现eGFR降低时，应先排除急性肾损伤或急性肾脏病，再判断慢性分期。

这也是为什么同样一个eGFR 25，背后的情况可能完全不同。

一个患者几年来肾功能逐渐下降，从40多慢慢降到20多；另一个患者原来eGFR还有50，因为近期严重腹泻、感染、进食明显减少，几天内突然降到25。后者首先要考虑有没有急性因素叠加，而不能仅凭这张化验单判断慢性肾病已经稳定处在G4期。

肌酐当然要看，但CKD分期并不是按某一个固定的肌酐数字划分的。年龄、性别、肌肉量等都会影响肌酐与eGFR之间的关系，所以不同患者即使肌酐相近，eGFR也可能不同。

到了CKD4期，不能只盯着eGFR

确认G4之后，复诊桌面上通常不能只有一张肾功能报告。

还要看尿蛋白，尤其是尿白蛋白/肌酐比值（UACR）或其他定量指标。因为CKD风险评估除了GFR分期，还要结合白蛋白尿分级。UACR低于30 mg/g属于A1，30～299 mg/g属于A2，达到或超过300 mg/g属于A3。相同的eGFR，如果尿白蛋白水平明显不同，长期风险和管理重点也可能不同。

另一个不能遗漏的问题是：肾功能为什么降到了这个阶段？

糖尿病肾病、高血压相关肾损害、IgA肾病、其他肾小球疾病、遗传性肾病等，治疗重点并不完全一样。已经明确原发病的人，要继续观察原发病的活动和治疗反应；原因尚不明确的人，则要结合既往病史、尿检、影像学以及必要的专科检查重新梳理。

到了G4期，还要开始更主动地找并发症。比如血钾和碳酸氢根有没有异常，血红蛋白有没有下降，钙、磷和甲状旁腺激素有没有出现CKD相关矿物质骨代谢异常。贫血在CKD中较常见，KDIGO也已于2026年发布新版CKD贫血指南，强调对贫血原因进行系统评估，而不是简单地把“血红蛋白低”全部归因于肾功能下降。

诊疗的目标，不是想办法把肌酐数字“压下来”

CKD4期的治疗常常同时做几件事。

一方面，要找有没有还能纠正的因素。比如近期感染、容量不足、尿路梗阻，或者某些药物使用后出现了肾功能异常变化。如果原本比较稳定的肌酐在短期内明显升高，首先应该查原因，而不是直接认为“慢性肾病自然发展到这一步了”。

另一方面，要尽可能减慢后续肾功能下降，同时降低心血管风险。血压、蛋白尿、血糖以及原发肾病的治疗仍然重要。ACEI/ARB、SGLT2抑制剂等药物在部分CKD患者中具有明确位置，但到了G4期，能不能用、如何监测，要结合尿白蛋白、糖尿病或心衰情况、eGFR、血压和血钾等具体判断，不能看到别人用就自行加药或停药。KDIGO 2024仍将这些治疗纳入CKD综合风险管理框架。

饮食也不是“肾功能越差，吃得越少越好”。如果一味限制蛋白质和总热量，结果体重下降、肌肉减少、食欲越来越差，反而可能带来营养问题。CKD4期的饮食调整更适合结合体重、营养状态、血钾、血磷和原有饮食习惯来制定。

CKD4期，是不是该开始考虑透析了？

可以开始了解和准备，但“准备”与“马上开始”不是一回事。

KDIGO 2024明确提出，开始透析不能只根据一个肌酐或一个eGFR决定，而要综合尿毒症相关症状、体征、生活质量、实验室异常以及容量和血压能否控制等情况。真正开始透析时，eGFR常在5～10 ml/min/1.73m²范围，但并不是所有人都在同一个数字启动。

同时，指南建议成年人当GFR下降到 15～20 ml/min/1.73m²以下，或者评估未来2年需要肾脏替代治疗的风险超过40%时，可以考虑提前规划肾移植或透析通路。

所以，对一个eGFR 27并且几年变化很慢的患者，和一个eGFR已经17、半年内还在持续下降的患者，讨论的重点不会完全相同。

提前了解血液透析、腹膜透析和肾移植，并不代表“马上就要透析”，而是为了避免真正需要治疗时仓促决定。

CKD4期多久复查一次？

这件事不宜简单规定成“所有人每三个月一次”。

KDIGO给出的监测频率可以作为参考：G4期合并A1或A2白蛋白尿时，eGFR和白蛋白尿大致可按每年约3次监测；G4合并A3时，可增加到每年4次或更多。这只是指导频率，具体还要根据肾功能变化速度、近期是否调整治疗、有没有感染或其他急性情况来缩短或调整复查间隔。

复诊时，与其只问“这次肌酐是多少”，不如把最近几次结果按日期放在一起比较：eGFR是在20多长期平稳，还是半年从28降到了19？尿蛋白是持续下降还是反复上升？血压、血钾、血红蛋白有没有一起变化？

同时还要留意体重、水肿和尿量。若出现尿量明显减少、呼吸困难或水肿短期迅速加重，化验发现明显高钾，或者持续恶心呕吐、意识状态异常等情况，不适合等到下一次常规复诊，应尽快接受医疗评估。

如果患者同时在接受中医调理，复诊时的乏力、胃口、大便、睡眠、水肿等变化，可以作为辨证调整的参考，但它们不能替代eGFR、血钾、血红蛋白等客观检查。尤其CKD4期，用到的中药、中成药或其他保健产品都应主动告诉肾内科医生，避免成分不清或药物相互作用带来额外风险。

CKD4期真正需要做的，不是天天猜“还能撑多久”，而是把每一次复查都放进时间轴里看。确认病因、看清下降速度、管理蛋白尿和并发症，并在合适的时候提前讨论肾脏替代治疗方案，比盯着一次肌酐升降更能回答后面的路该怎么走。

参考资料

KDIGO. 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2024. 目前仍是KDIGO现行CKD综合评价与管理指南。

Levin A, et al. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2024.

KDIGO. 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2026.

KDIGO. 2017 Clinical Practice Guideline Update for CKD–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD).