慢性肾病3b期意味着什么？eGFR、尿蛋白和长期风险怎么判断

体检单或复诊记录上写着“慢性肾病3b期”，很多患者第一反应是：肾功能是不是已经很差了？离透析还有多远？

3b期确实提示肾小球滤过功能已经有比较明显的下降，但这个分期不能单独回答“病情会不会继续恶化”“多久会到尿毒症”。同样是3b期，有的人多年比较稳定，有的人因为尿蛋白较多、基础疾病控制不佳或肾功能持续下降，需要更密切地随访。

所以，拿到“3b期”这个结论后，真正该弄清楚的是三件事：这个分期依据是否可靠，导致肾功能下降的原因是什么，以及未来的风险主要来自哪里。单次化验异常不能直接等同于慢性肾病进展，这也是肾病随访中很重要的一条判断原则。

3b期是怎么定出来的？不能只看一次肌酐

按照KDIGO的慢性肾病分级，G3b指的是eGFR在30～44 ml/min/1.73㎡之间。慢性肾病本身则要求肾脏结构或功能异常持续至少3个月；如果eGFR持续低于60 ml/min/1.73㎡，就属于CKD的诊断依据之一。

这两个条件要放在一起理解。

比如一个平时肾功能基本稳定的人，因为连续腹泻、进食饮水明显减少，在急诊查出肌酐升高，eGFR只有38。单凭这一次结果，还不能直接给他下结论说“已经进入慢性肾病3b期”。需要结合以前的肾功能、近期有没有感染或脱水、用药是否变化，并在病情稳定后复查。

反过来，如果过去半年甚至一年，多次eGFR都在30～44之间，那么G3b分期就更有依据。

临床上通常也不会只拿肌酐一个数字判断。eGFR本身是估算值，年龄、肌肉量等都会影响肌酐。在肌肉量明显异常或肌酐估算存在疑问时，有时还会结合胱抑素C进一步评估。NIDDK也建议，在条件允许的情况下，肌酐联合胱抑素C可以帮助提高GFR估算的准确性。

同样是3b期，为什么有人风险高，有人相对稳定？

复诊时，如果桌上只有一张肾功能化验单，其实还缺了一块很重要的信息——尿白蛋白或尿蛋白情况。

现在CKD并不是简单按照“1期、2期、3期……”一路排下来判断风险，而是同时考虑病因、GFR分级和白蛋白尿分级，也就是常说的CGA分类。

以尿白蛋白肌酐比值UACR为例：

A1为低于30 mg/g，A2为30～299 mg/g，A3为≥300 mg/g。尿白蛋白既能反映肾损伤，也是判断进展风险的重要指标。

所以，“G3bA1”和“G3bA3”虽然eGFR可能差不多，长期风险并不一样。

还要继续往前追原因。糖尿病合并CKD、IgA肾病、长期高血压相关肾损害、慢性间质性肾病等，治疗重点都有差别。尿常规、UACR或其他尿蛋白定量、血压、既往病史和影像检查往往是基础；病因仍不清楚时，再根据情况决定是否需要免疫学检查、肾脏超声甚至肾穿刺。

也就是说，3b期本身不是一种病因，也不是一套固定治疗方案。

对于G3～G5期患者，KDIGO 2024还推荐在适用人群中使用经过验证的肾衰竭风险预测工具。它会把eGFR、尿白蛋白等信息放到一起评估，而不是根据“3b”三个字推测什么时候透析。指南提出，5年肾衰竭风险达到约3%～5%，可以作为考虑转诊肾脏专科的依据之一，但仍需要结合其他临床情况判断。

治疗的重点，不是想办法把肌酐“压下来”

进入3b期以后，治疗通常同时做两件事：处理原发病，并尽量减慢肾功能继续下降的速度。

如果合并高血压，需要把血压管理好；如果存在明显白蛋白尿，需要评估相应的肾脏保护治疗；糖尿病患者还要同时管理血糖和心血管风险。

ACEI或ARB、SGLT2抑制剂等药物，在符合适应证的人群中可以承担肾脏和心血管保护作用。KDIGO 2024建议，2型糖尿病合并CKD且eGFR≥20 ml/min/1.73㎡的患者使用SGLT2抑制剂；对于部分非糖尿病CKD患者，是否应用则还要结合eGFR、UACR和心衰等情况。

这不等于3b期患者人人都需要同样的药，更不意味着看到肌酐升了一点就应该自行停药。

有些具有肾脏保护作用的治疗开始后，eGFR可能出现一定程度的早期下降。KDIGO 2024提出，对于CKD患者，复查时eGFR变化超过20%，通常已经超出预期的生物学和检测波动范围，需要进一步寻找原因；开始具有血流动力学作用的治疗后，如果eGFR下降超过30%，也需要重新评估容量状态、药物以及其他可能因素。

这里的关键是“评估”，而不是患者根据一个数字自行停药、减药。

到了3b期，复诊不只是重复查肌酐

如果病情稳定，复查的重点首先还是eGFR和尿白蛋白/尿蛋白的趋势。

KDIGO 2024给出的监测频率图中，G3b合并A1白蛋白尿的人群可参考每年约2次监测；合并A2或A3时，通常可参考每年约3次。这个频率并不是固定的复诊处方：刚调整治疗、出现感染或脱水、蛋白尿明显变化，或者肾功能下降较快时，检查往往需要提前。

而且3b期开始，复诊时不能只问“肌酐多少”。

医生往往还会根据具体情况关注血钾、碳酸氢根、血红蛋白以及钙磷代谢等指标，因为随着肾功能下降，高钾、代谢性酸中毒、贫血和慢性肾脏病矿物质骨代谢异常等问题出现的机会会增加。不是每次复诊都必须把所有项目重新查一遍，而是根据上一次结果、目前用药和病情变化安排。

家庭里的信息也很有价值。比如血压有没有持续偏高，水肿是不是突然加重，体重短时间变化明显不明显，尿量有没有明显减少。这些情况和实验室结果放在一起，比单独看一次肌酐更有意义。

如果同时接受中医调理，复诊时询问乏力、胃口、大便、睡眠、水肿等变化，可以帮助辨证和了解治疗耐受情况，但这些症状不能替代eGFR、尿蛋白、血钾和血压等客观监测。中医证候与现代医学的CKD分期也不是一回事。

正在服用的中药、中成药和保健品，也建议完整告诉医生，不宜把它们排除在“用药清单”之外。

3b期不等于马上透析，但有些变化不能等到下次复诊

看到3b期，不必直接把它和“马上透析”画等号。G5期的eGFR范围才是低于15 ml/min/1.73㎡，而临床上是否开始透析，也不是只根据一个eGFR或肌酐数值决定，还要看容量负荷、电解质、酸碱状态、尿毒症相关表现以及整体病情。

但如果原本稳定的3b期患者突然出现尿量明显减少、呼吸困难、水肿短时间加重，或者严重乏力伴心悸、肌无力，以及高热、寒战等感染表现，就不适合等到原定复诊日期再处理，应尽快接受医疗评估。

对于慢性肾病3b期来说，真正需要长期盯住的，并不是某一次肌酐有没有降一点，而是eGFR是否持续下降、尿蛋白处于什么水平、血压和原发病控制得怎样，以及并发症有没有出现。

把这些信息按时间连续放在一起，才能看清病情究竟是在稳定、波动，还是确实在进展。

参考资料

KDIGO. 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2024.

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Identify & Evaluate Patients with Chronic Kidney Disease.

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Albuminuria: Albumin in the Urine.