肾病综合征的4个危险信号：感染、血栓、低白蛋白与急性肾损伤

肾病综合征患者复查时，最让人紧张的一种情况，是原本主要关注尿蛋白和白蛋白，突然发现肌酐也升了。

有的人同时水肿加重，有的人正在发烧、咳嗽，还有人尿量明显比前几天少。这个时候最不适合做的一件事，就是简单地把它理解成“肾病又严重了一大截”。

肾病综合征本身不是一个单一病因，而是一组以大量蛋白尿、低白蛋白等为主要表现的临床综合征。发生急性肾损伤时，真正要追的是：这次肾功能为什么在短时间内发生变化？ 感染、血栓、容量状态以及药物等，都可能参与其中。

先说感染：不只是“感冒一下”

肾病综合征患者确实需要比普通人多留意感染。

一方面，大量蛋白从尿中丢失时，部分与免疫防御有关的蛋白也可能受到影响；另一方面，不少患者治疗过程中还会使用糖皮质激素或其他免疫抑制治疗，感染风险会进一步受到治疗方案、剂量和患者自身状况影响。KDIGO肾小球疾病指南因此专门把疫苗接种、感染筛查及特定免疫抑制情况下的感染预防列入管理内容。

更重要的是，感染和急性肾损伤可能同时出现。

比如一个原本水肿明显的患者，这几天又出现高热、腹泻、进食减少，表面看身体仍然很“肿”，但有效循环血容量可能已经发生变化；如果感染进一步造成血流动力学不稳定，肾脏灌注也会受到影响。已有研究和综述都把感染列为肾病综合征发生AKI的重要诱因之一。

所以，肾病综合征患者出现持续高热、寒战、精神状态明显变差，同时伴尿量减少或肌酐快速升高时，重点不是在家继续观察水肿，而是尽快评估感染和肾功能。

血栓风险，和“白蛋白低”经常一起出现

很多患者知道肾病综合征容易水肿，却不知道它还可能处于高凝状态。

大量蛋白尿会伴随凝血、抗凝和纤溶系统的一系列改变，而严重低白蛋白往往也是血栓风险升高的重要线索。不同原发疾病之间风险并不一样，其中膜性肾病合并肾病综合征的血栓风险尤其受到重视。KDIGO指出，是否进行预防性抗凝，不能只根据“得了肾病综合征”或者一个白蛋白数字决定，而应同时评估血栓风险和出血风险。

这也是为什么看到白蛋白只有20多g/L时，既不能轻描淡写，也不能自行开始吃抗凝药。

真正需要结合的是原发病类型、白蛋白水平、蛋白尿严重程度、既往血栓史、活动状态以及出血风险等。

如果突然出现单侧下肢明显肿痛，要警惕深静脉血栓；突发胸痛、呼吸困难，则需要及时排查肺栓塞。肾静脉血栓也是肾病综合征的严重并发症之一，严重时尤其是双侧受累，可能伴随肾功能急性恶化。

白蛋白很低，不能只理解成“营养没跟上”

看到血清白蛋白明显下降，很多人第一反应是：“是不是蛋白质吃少了？”

事情没有这么简单。

肾病综合征中的低白蛋白，一个重要原因就是尿蛋白大量丢失。它还与水肿形成、血栓风险以及整体病情严重程度有关，因此白蛋白是临床观察中的重要指标，但不能脱离尿蛋白、尿量、体重变化和肾功能单独解释。

还有一个很容易产生误会的场景：人已经肿得很厉害，为什么还会存在循环血容量不足的可能？

因为“身体组织间隙里的水很多”和“血管内有效循环充足”不是一回事。肾病综合征的水钠潴留机制本身也比较复杂，并非所有患者都属于同一种容量状态。

这件事直接关系到利尿和补液等治疗判断。

比如水肿患者又发生呕吐、腹泻，或者在治疗过程中容量下降过快，肾脏灌注可能受到影响；相反，也有患者是真正的容量负荷过重。仅凭“腿肿不肿”很难把两者分开。

因此，白蛋白低也不等于应该自行大量增加蛋白质摄入，更不等于一定需要输白蛋白。具体处理仍要结合病因、容量状态、尿量和肾功能等判断。

肌酐突然升高，才是这几条风险链最后要回答的问题

急性肾损伤并不是“肌酐超过正常值”这么简单。

按照目前仍作为正式标准使用的KDIGO AKI定义，血清肌酐在48小时内升高≥26.5 μmol/L，或7天内升至基线的≥1.5倍，或者尿量持续低于0.5 mL/kg/h达到6小时，都属于AKI的诊断标准之一。KDIGO已经开展2026版AKI/AKD指南更新，但截至2026年9月，更新版仍处于完成公开评议后的制定阶段，尚未正式取代既往指南。

所以复诊时，医生真正想知道的往往不是一句“肌酐高了”，而是：

原来的肌酐是多少？什么时候开始升的？这几天尿量怎么样？有没有发热、腹泻或者明显进食减少？近期药物有没有变化？

其中还要特别留意一些可能影响肾功能的药物暴露。例如非甾体抗炎药，也就是不少人用于头痛、关节痛、发热的某些止痛药，在容量不足等背景下可能增加AKI风险。肾病综合征相关AKI的原因本来就可能不止一个，不能看到肌酐上涨便自动归因于“原发肾病进展”。

临床上有时还需要根据情况排查急性肾小管损伤、间质性肾炎、肾静脉血栓，或者判断原来的肾小球疾病本身是否出现了新的活动。

这也是急性肾损伤最关键的地方：找到原因，往往比单独盯住那个肌酐数字更重要。

如果患者已经出现尿量明显减少甚至接近无尿，水肿在短时间内明显加重并伴呼吸困难，持续高热寒战，或者肌酐短时间快速上升，就属于需要尽快医疗评估的情况，而不是等下一次常规复诊。肾病综合征发生明显AKI、严重感染或疑似血栓时，都应把现代医学的及时评估和处置放在前面。

肾病综合征的感染、血栓、低白蛋白和急性肾损伤，看起来是四件事，临床上却常常彼此交织。

低白蛋白可能提示病情较重并伴随更高的血栓风险；感染可以诱发AKI；容量变化和某些药物又可能进一步影响肾功能；一旦发生血栓，特定情况下同样可能造成新的肾脏问题。

因此，当化验单开始从“蛋白尿、白蛋白”变成“肌酐也在明显变化”时，判断重点已经不能只停留在肾病综合征有没有消肿。把前后几次肌酐、尿蛋白、白蛋白以及近期尿量和症状放到一起看，才能更接近这次变化真正的原因。

参考资料

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KDIGO. Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements, 2012；KDIGO AKI/AKD Guideline Update页面，访问时间2026年9月。

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