高血压肾病怎么分期？尿蛋白、肌酐和eGFR分别看什么

门诊里经常有人拿着化验单问：“我的肌酐已经高了，高血压肾病现在算第几期？”

这个问题里，有一个地方很容易混淆。

临床上并不是按照“肌酐多少”给高血压肾病单独划成1期、2期、3期。对于已经存在慢性肾脏损害的人，目前更通用的做法是按照慢性肾病，也就是CKD的框架来描述：先明确病因，再看eGFR属于G1—G5哪一级，同时结合尿白蛋白属于A1—A3哪一级。

KDIGO把这种方法称为CGA分类，即Cause、GFR、Albuminuria。

所以想知道“到了哪一期”，首先真正要看的并不是肌酐，而是eGFR。

eGFR决定肾功能处在哪个G分期

目前CKD的肾功能分级是：

G1：eGFR≥90 ml/min/1.73m²
G2：60—89
G3a：45—59
G3b：30—44
G4：15—29
G5：＜15，也就是肾衰竭范围。

这里有两个细节不能忽略。

一个人的eGFR是82，并不能仅凭“低于90”就诊断CKD。G1、G2阶段还需要有持续白蛋白尿、尿沉渣异常、影像学异常等肾损伤证据。

反过来，如果eGFR持续低于60 ml/min/1.73m²，并达到至少3个月，即使尿蛋白并不明显，也已经符合CKD的肾功能标准。KDIGO对CKD的定义本身就强调“肾脏结构或功能异常持续至少3个月”。

这也是为什么一次体检eGFR 55，和过去半年连续几次都在50多，并不是完全相同的临床信息。

如果原来eGFR一直在80左右，这次因为感染、腹泻脱水或其他急性情况突然掉到55，首先还要判断有没有急性肾功能变化，不能立即按照慢性肾病分期去理解。

肌酐很重要，但不是直接用来“定第几期”的

肌酐和eGFR关系很紧密，因为临床上常用血肌酐结合年龄、性别等信息估算eGFR。

但肌酐本身并不是一把固定刻度尺。

同样是肌酐130 μmol/L，放在不同年龄、不同肌肉量的人身上，对应的eGFR可能不同。所以判断CKD处在哪个肾功能阶段，一般更看eGFR，而不是规定“肌酐超过多少就是3期、超过多少就是4期”。

《中国高血压防治指南（2024年修订版）》也指出，单独使用血肌酐评估肾功能敏感性有限，肾功能已经出现一定程度下降时，肌酐才可能明显升高，因此高血压患者评估肾脏损害时需要结合eGFR。

肌酐更适合怎么用？

看基线，也看趋势。

比如过去两年肌酐一直在115—120 μmol/L附近，这次是118；和过去只有80多，几个月内连续升到100、120，虽然最后一次数字接近，背后代表的变化显然不同。

有了G1—G5，为什么还要给尿蛋白分级？

因为同样一个eGFR，长期风险可能完全不同。

现在更推荐使用尿白蛋白/肌酐比值，也就是UACR来评价白蛋白尿：

A1：UACR＜30 mg/g
A2：30—300 mg/g
A3：＞300 mg/g。

比如两个人eGFR都是52 ml/min/1.73m²，都属于G3a。

一个人的UACR只有15 mg/g，可以描述为G3aA1；另一个UACR持续达到500 mg/g，则属于G3aA3。

他们的“肾功能分期”虽然都是G3a，但肾脏疾病进展和心血管风险并不处在同一个层面。KDIGO正是通过eGFR和白蛋白尿两条轴线联合进行风险判断，而不是只写一个“3期”。

对高血压患者尤其如此。

尿常规蛋白阴性，不代表一定没有早期肾脏损害；尿试纸出现“1+、2+”，又不能直接当成精确定量。评估白蛋白尿时，UACR通常更有价值。

《中国高血压防治指南（2024年修订版）》也把UACR列为高血压患者推荐检查，并指出eGFR下降和尿白蛋白增加都是肾脏疾病进展以及心血管风险的重要预测指标。

“靶器官损害”不是另一个肾病分期

看到这里，还有一个概念需要分开。

高血压患者常会听到医生说“已经出现靶器官损害”。这不等于又多出了一套“高血压肾病分期”。

长期高血压可能影响肾脏，也可能同时影响心脏、脑、眼底和血管。2024版中国高血压指南把eGFR下降、肌酐轻度升高以及白蛋白尿列入肾脏靶器官损害的评价内容；心脏方面则会关注左心室肥厚等改变。

2024 ESC高血压指南同样把血肌酐、eGFR、尿常规和UACR作为评价肾脏高血压介导器官损害的重要项目，同时建议结合心电图等检查了解其他器官是否受到影响。

因此，一个患者可以这样理解：

G3aA2是在描述他的CKD肾功能和白蛋白尿情况；
而“同时存在左心室肥厚”则说明高血压对其他靶器官也已经产生影响。

这两部分信息需要一起判断总体风险，却不是同一种分期。

分期之前，还有一步不能省：确定是不是高血压造成的

这一点对“高血压肾病”特别重要。

有高血压，又有eGFR下降，不代表肾功能异常就一定全部来自高血压。

长期血压控制不佳，随后逐渐出现白蛋白尿和肾功能下降，确实可能符合高血压相关肾损害的临床过程。但如果尿蛋白突然很多、持续明显血尿、肾功能在很短时间内下降，或者高血压病程并不长却已经出现严重肾功能异常，就需要考虑其他肾脏疾病或继发性高血压的可能。

2024版中国高血压指南也指出，肾脏疾病可以导致和维持高血压，而高血压也可以造成肾实质损害，两种情况临床表现可能发生重叠。

所以“分到第几期”之前，医生还要回答一个更基础的问题：病因判断是否成立。

一张化验单，怎样把这些信息真正串起来？

假设一名长期高血压患者，连续半年eGFR都在48—55 ml/min/1.73m²，UACR稳定在80 mg/g左右。

按照CKD框架，他的肾功能属于G3a，白蛋白尿属于A2，可以描述为G3aA2。

接下来并不是到这里就结束。

还要看血压长期控制得怎么样，eGFR过去一年下降得快不快，UACR有没有持续增加，同时检查血钾等项目，并结合是否存在左心室肥厚、冠心病、脑卒中等靶器官损害或临床并发症，决定治疗强度和复查频率。

如果同样是G3aA2，但几年都很稳定，与半年内从G2快速下降到G3a，并不是同一种风险状态。

所以，高血压肾病所谓“分期”，真正有临床价值的并不是给患者贴上一个“第几期”的标签。

更完整的表达应该是：肾功能到了哪个G分期，白蛋白尿属于哪个A分级，变化速度如何，同时有没有其他高血压靶器官损害。

把这几件事放在一起，才能比较准确地看清病情处在哪个阶段，也才能决定之后该怎样治疗和随访。