eGFR低于15怎么办？糖尿病肾病5期的检查和随访重点

“已经5期了，是不是下一步就是马上透析？”

很多糖尿病肾病患者看到这个分期以后，注意力会一下集中到肌酐和透析上。

按照KDIGO目前的慢性肾病分类，G5指eGFR＜15 ml/min/1.73㎡，属于肾衰竭范围。到这个阶段，肾功能确实已经严重下降，需要肾脏专科密切管理，也需要提前讨论透析、肾移植等肾脏替代治疗方案。

但这里有一个非常重要的区别：

进入G5，不等于仅凭eGFR低于15就必须当天开始透析。

什么时候真正启动透析，还要继续往下看。

eGFR低于15以后，更需要看“还能不能维持内环境稳定”

在前几个阶段，我们经常强调eGFR下降得快不快。到了G5，这一点仍然重要。

有人eGFR在十几的水平相对稳定一段时间，食欲、呼吸、容量状态和电解质控制尚可；也有人短时间从十几快速降到个位数，同时出现明显水肿、恶心、乏力等问题。

两者不能因为都写着“5期”，就采用完全一样的处理节奏。

KDIGO 2024明确提出，透析启动应综合评估患者的症状和体征、生活质量、个人意愿、GFR以及实验室异常，而不是设一个所有人统一的eGFR起始线。临床上需要开始透析的情况常出现在GFR约5—10 ml/min/1.73㎡，但并非人人如此。

所以到了5期，与其每天计算“我的eGFR还有多少”，不如把问题换成：现在的肾功能还能不能维持水、电解质、酸碱和营养状态相对稳定？

肌酐很高，仍然不能单独决定什么时候透析

G5患者的肌酐通常已经明显升高，有时数字看起来非常吓人。

但不存在一个适用于所有患者的“肌酐达到多少就必须透析”的固定标准。

同样的肌酐水平，因为年龄、性别、肌肉量和残余肾功能不同，对应的临床状态可以有明显差别。真正判断肾脏滤过功能，仍然需要结合eGFR和过去的变化趋势。

还有一种情况更需要注意：原本已经处在晚期CKD，近期又发生感染、腹泻脱水或者其他急性问题，肌酐突然比平时升高很多。

这时候不能简单说“5期继续恶化了”，还要判断是不是在慢性肾功能不全基础上叠加了急性肾损伤。

对已经处于G5的人来说，每一次明显偏离原来基线的快速变化，都值得认真查原因。

到了5期，尿白蛋白是不是已经没有意义了？

也不能这么说。

CKD风险评估仍采用病因、GFR和白蛋白尿共同分类，UACR依旧能够提供肾脏病变和风险信息。KDIGO仍建议CKD患者监测GFR和白蛋白尿，高风险患者根据是否会影响临床决策增加监测频率。

但到了G5，随访重点确实发生了变化。

早期CKD可能更关注“尿白蛋白能不能降下来”，进入肾衰竭阶段以后，临床还必须同时盯住血钾、酸碱状态、血红蛋白、容量和营养等问题。

因此不能出现这样的情况：UACR查得很勤，却很久没查血钾、血红蛋白或者碳酸氢根。

这一阶段，已经不是靠一个尿蛋白指标能够概括病情了。

5期以后，复诊往往会多看几张化验单

G4—G5患者更容易出现贫血、高钾、矿物质骨代谢异常、代谢性酸中毒以及蛋白质能量消耗等CKD相关问题。KDIGO因此建议晚期CKD进行更系统的专科和多学科管理。

具体到复诊，除了肌酐和eGFR，医生通常还会根据情况关注：

血钾有没有升高，酸碱平衡是否还能维持；

血红蛋白是否下降；

钙、磷及相关矿物质骨代谢指标有没有异常；

体重、食欲和营养状态是否发生变化。

这些结果还要和血压、血糖、尿量、身体水肿情况放在一起看。

例如，同样是明显乏力，有的人主要是贫血，有的人可能合并严重感染、电解质异常或者尿毒症相关症状。只根据“5期患者都会累”来解释，容易错过真正需要处理的问题。

什么时候真正需要开始透析？

判断已经不再只围绕“数字够不够低”。

KDIGO列出的透析启动考虑包括：出现与肾衰竭相关的症状或体征，药物治疗难以纠正的酸碱或电解质异常，容量状态或血压无法控制，以及营养状态进行性恶化等。

放到患者日常观察中，比较需要警惕的是：

原来还能正常吃饭，后来持续明显食欲下降、恶心，整体营养状态越来越差；

水肿越来越重，甚至出现气短、呼吸困难，经过规范处理仍难以控制；

反复出现难以纠正的高钾、酸中毒等问题；

出现可能与尿毒症有关的神经系统、心包等表现。

这些情况都不是“再等肌酐高一点”的问题，需要由肾脏专科及时评估肾脏替代治疗。

反过来说，一个人只是看到eGFR从14变成12，没有上述问题，也不能根据网络文章自行决定“现在肯定不用透析”。是否启动仍然必须结合完整临床情况判断。

透析之前的准备，不应该等到最后几天才开始

到了G5才第一次听说血液透析、腹膜透析和肾移植，往往会让患者非常被动。

事实上，准备应该更早。

KDIGO 2024提出，成人eGFR低于15—20 ml/min/1.73㎡，或者预测未来2年肾脏替代治疗风险超过40%时，就可以考虑提前规划肾移植和/或透析通路。

这里的“准备”并不等于马上做透析。

它可能包括了解血液透析和腹膜透析的区别，评估哪一种方式更适合自己的生活和疾病情况；适合肾移植的人，也可以提前进入相关评估流程。

提前讨论的目的，是尽量避免病情突然恶化以后，在没有准备的情况下紧急透析。

糖尿病到了这个阶段，用药也要重新核对

肾功能进入G5以后，很多药物的使用条件、剂量以及监测方式都可能发生变化。

糖尿病患者尤其需要注意，过去用了很多年的降糖药、降压药，并不能默认到了G5仍然原样使用。另一方面，也不能因为“肾功能很差了”就自行一次性停掉所有药物。

ADA 2026仍强调，晚期糖尿病合并CKD需要肾脏专科参与，并根据肾功能和具体治疗方案进行调整。对于已经使用SGLT2抑制剂且尚未透析的患者，即使eGFR低于20，在合适情况下仍可继续治疗；是否使用或继续其他药物也应依据具体药物及患者状态判断。

所以G5阶段最需要避免的，就是根据某一次肌酐结果自己停药、减药或者增加所谓“护肾药”。

随访时，最好别再只问“肌酐又升了多少”

到了5期，更值得和医生确认的是：

这段时间eGFR下降速度有没有明显加快，血钾和酸碱状态是否稳定，贫血和营养状态怎么样，体重、尿量和水肿有没有变化，以及肾脏替代治疗准备到了哪一步。

ADA 2026建议，糖尿病患者出现持续eGFR下降、尿白蛋白增加或已经进入晚期CKD时，应由肾脏专科参与管理，并讨论肾衰竭的肾脏替代治疗。

如果出现明显少尿或无尿、呼吸困难、水肿快速加重、意识改变，或者严重乏力伴心悸、肌无力等可能提示严重高钾的表现，就不适合等待下一次预约，应及时就医。

糖尿病肾病进入5期，确实意味着疾病已经到了需要高度重视的阶段。

但“5期”真正需要建立的思路并不是“肌酐再升多少就透析”。

更重要的是看残余肾功能是否稳定、有没有无法控制的尿毒症相关问题、并发症能否管理，以及透析或肾移植是否已经提前做好准备。