糖尿病肾病出现水肿：为什么会肿、体重怎么看、什么时候要就医

早晨起来眼皮有点肿，晚上袜口勒出一圈印；再上秤一看，比前几天又重了两三斤。

对已经有糖尿病肾病的人来说，这时候很容易担心：是不是肾功能又差了？

水肿确实可以出现在糖尿病肾病中，但单看水肿的外观，判断不了肾功能恶化到了什么程度。糖尿病患者出现腿肿，也不一定只有肾脏一个原因。

判断时需要一起看几件事：为什么会肿、体重有没有在短时间内明显增加，以及有没有呼吸困难、尿量减少等需要尽快处理的情况。

一个常见原因，是体内钠和水潴留。

随着慢性肾脏病进展，肾脏调节水盐平衡的能力可能下降，多余水分逐渐在组织中积聚，脚踝、小腿甚至全身都可能出现水肿。严重液体潴留还可能伴随血压升高和呼吸困难。美国国家肾脏基金会也将水肿、血压升高和呼吸问题列为液体负荷过多时常见的表现。

另一种常见情况和大量蛋白尿有关。

如果尿里长期丢失较多蛋白，血白蛋白明显下降，血管内维持水分的能力会受到影响，同时机体还可能进一步潴留钠水，于是下肢、眼睑甚至腹部都可能肿起来。

因此，患者出现腿肿时，复诊往往不能只看一次肌酐。尿蛋白或UACR、血白蛋白、eGFR、血压和尿量，都可能帮助判断水肿的原因。

中国糖尿病肾脏疾病临床指南也把“顽固性水肿”单独列入DKD并发症处理，其中涉及尿量、低白蛋白、心力衰竭和严重肾功能损害等情况。

糖尿病患者本身也是心血管疾病的高风险人群。

如果水肿同时伴有活动后气喘、平躺时呼吸不舒服、晚上睡觉需要垫更多枕头，或者近期体重快速增加，除了肾脏因素，还需要评估有没有心力衰竭或明显容量超负荷。

美国心脏协会把下肢水肿、体重快速增加、活动或静息时呼吸困难，以及平卧困难列为心衰液体淤积需要关注的表现。

如果只是下午脚踝轻度肿，早晨明显消退，也要结合久站、静脉回流、药物等其他因素判断。

所以，“糖尿病肾病患者出现水肿”只是描述了一个症状，水肿究竟由什么引起，还需要进一步判断。

有水肿的人在家观察时，体重是一个很实用的指标。

重点看的是短时间内有没有突然增加。

脂肪增加通常需要一个过程。如果饮食和活动没有明显变化，两三天体重却突然上升，同时脚踝越来越肿、鞋子变紧，或者血压也比平时高，就要考虑体内水分是不是在增加。

为了让前后数字能比较，最好固定条件称重。比如早晨起床、排尿后、吃早餐前，用同一台秤，衣着尽量接近。这样比今天早餐后称、明天晚上称，更容易看出变化趋势。美国心脏协会对需要监测液体潴留的人群也建议采用类似的固定条件进行每日体重记录。

复诊时，与其只说“最近好像胖了一点”，不如把几天的体重记下来：

周一65.2 kg，周二65.4 kg，周三66.3 kg，同时脚踝水肿比以前明显。

这样的记录通常比一句“最近水肿”更有判断价值。

这个问题不能给所有糖尿病肾病患者设一个统一数字。

如果同时存在心力衰竭，美国心脏协会患者管理资料中常把一天增加2～3磅，约0.9～1.4 kg，或一周增加5磅左右，约2.3 kg作为需要联系医疗团队的警示范围之一。

但这个标准主要来自心力衰竭管理，不能直接套在每一个糖尿病肾病患者身上。

对于CKD患者，更实用的办法是和自己的稳定体重比较。如果体重在短期内明显增加，同时出现水肿加重、血压升高或呼吸不适，就值得提前联系医生，不必一定等到超过某个固定公斤数。

已经接受透析的人，还会涉及“干体重”的概念，判断方式和未透析患者不同。美国国家肾脏基金会同样提醒，透析或合并心衰患者突然增重时，尤其要考虑液体潴留。

不建议自己这样处理。

不是所有糖尿病肾病患者都需要严格限制饮水。是否限液通常要结合肾功能、尿量、水肿程度、血钠，以及有没有心衰或透析等情况决定。对于较晚期CKD、尿量很少或已经出现明显液体潴留的人，才更可能需要医生给出具体的液体摄入范围。

盐摄入则需要认真管理。KDIGO对CKD患者通常建议钠摄入低于2 g/天，大约相当于食盐5 g/天，但仍需结合具体病情调整。

利尿剂也不能根据“今天腿比昨天肿”就自行加量。

利尿以后不仅会影响体液，还可能改变血压、血钾、血钠和肾功能。如果短时间利尿过度，甚至可能出现容量不足和肾功能变化。已经在使用利尿剂的人如果水肿明显变化，更适合把近期体重、血压、尿量以及用药情况一起交给医生判断。

如果只是轻度脚踝水肿，体重基本稳定，也没有呼吸不适，可以先记录变化，并在复诊时说明。

下面几种情况需要更快处理。

水肿突然明显加重，同时觉得喘。尤其静息时也呼吸困难、不能平卧，或者夜里因为憋气醒来，要警惕明显容量超负荷或心力衰竭。严重呼吸困难需要及时就医。

尿量较平时明显减少，同时体重迅速增加。这提示水分可能正在积聚，需要结合肾功能、电解质等尽快评估。

水肿伴血压明显升高，又出现胸痛、明显头晕、意识变化等症状。这种情况不能只按普通的“肾病腿肿”观察。

对于已经有明显肾功能损害的DKD患者，如果顽固性水肿经过常规治疗仍难以纠正，又合并心力衰竭或严重代谢问题，临床上甚至可能需要进一步评估肾脏替代治疗，而不能只是一再增加口服“利尿药”。

糖尿病肾病出现水肿以后，在家观察时可以把体重、尿量、血压、水肿范围和呼吸情况一起记录下来。

复诊时，再结合UACR或尿蛋白、血白蛋白、肌酐和eGFR，医生才能进一步判断液体潴留有没有加重，水肿主要和肾脏有关，还是还需要排查心脏等其他原因。

水肿本身提供的是一个提示。接下来怎么处理，主要取决于它的原因、变化速度，以及有没有同时出现其他危险信号。