膜性肾病水肿消了又来，蛋白尿就是降不下去？中医怎么看这个问题

一种让人"等不起又急不得"的肾病

膜性肾病的患者，说起自己的病，常常有一种特别拧巴的感受：医生告诉你"这个病进展慢，别太急"，可你天天看着自己肿起来的腿和脚、泡沫翻腾的小便，心里急得不行。

膜性肾病，号称"慢性子中的战斗机"。在所有慢性肾病中，膜性肾病算是进展相对缓慢的肾病类型。一个人尿蛋白2g多，十几年后肾功能可能还凑合。可"进展慢"不等于"没危险"，更不等于"不难受"。

水肿消了又来、蛋白尿就是降不到位、白蛋白怎么补都补不上去——这三件事搅在一起，是很多膜性肾病患者最真实的日常。

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膜性肾病到底是怎么回事？

膜性肾病又称膜性肾小球肾炎，是以肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积伴基底膜增厚为特征的一组肾脏疾病。说得通俗点，肾脏里有一层"滤网"（基底膜），本来只让废物通过、把好的蛋白留住。膜性肾病就是这层滤网被自己的免疫系统"搞坏了"——自身抗体跑到滤网上堆积，引发炎症，滤网变厚、漏洞变大，大量白蛋白就这么从尿液里漏出去了。

M型磷脂酶A2受体（PLA2R）是原发性膜性肾病的主要靶抗原，约占75%～80%。也就是说，大多数膜性肾病患者的"罪魁祸首"已经被找到了——是体内产生了针对PLA2R的自身抗体，这些抗体攻击肾脏足细胞，导致滤网损坏。

这个病有几个特点，了解清楚了才能理解后面的调理思路：

发病率在中国明显上升。 中国近年来原发性膜性肾病占肾活检中原发性肾小球疾病的比例逐年增加，由2003-2006年的10.4%上升到2011-2014年的24.1%。在40岁以上的成年肾活检患者中，膜性肾病甚至超过了IgA肾病，排在了第一位。

大多数患者一上来就是"肾病综合征"。 80%膜性肾病起病表现为肾病综合征。肾病综合征是什么概念？典型表现为大量蛋白尿（每日＞3.5g），低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L），水肿伴或不伴有高脂血症。这四个字拆开看就是：蛋白尿很大、白蛋白很低、人很肿、血脂很高。

预后差异极大。 约1/3患者自发缓解，1/3发展为稳定慢性肾脏病，1/3进展至肾衰竭。同样一个病，有人自己就好了，有人一辈子拖着，有人走到了尿毒症。谁会好、谁会差？PLA2R的高滴度与自发缓解的可能性较低和对低剂量利妥昔单抗无反应的可能性较高有关。抗体滴度越高，自发缓解的可能性越小，治疗难度越大。

血栓风险不能忽略。 约7%的IMN患者至少发生一次静脉血栓事件，血清白蛋白低于2.8g/dL是静脉血栓风险的独立预测因子。膜性肾病中肾静脉血栓的发病率最高。为什么？因为大量蛋白从尿里漏出去的时候，抗凝因子也跟着丢了，血液变得"稠"，容易形成血栓。这是膜性肾病里最凶险的并发症之一。

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水肿为什么反反复复？

膜性肾病患者的水肿，跟一般的"喝水多了脸肿"完全不是一回事。

蛋白从尿里漏出去→血里白蛋白变少→血管里"留住水"的能力变差→水跑到皮下组织去了——这就是水肿。

NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。肝脏拼命造白蛋白，造的速度赶不上漏的速度，人就肿起来了。

更麻烦的是，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。胃肠道也跟着肿，吃不下东西、吃了吸收不好，白蛋白就更低了。这是一个恶性循环：漏得多→白蛋白低→水肿→胃肠也肿→吃不好→白蛋白更低→更肿。

所以很多膜性肾病患者觉得"水肿消了又来"，不是利尿药没用，是源头上蛋白尿没控制住——漏洞没堵上，水就永远往外跑。

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中医怎么看膜性肾病的水肿和蛋白尿？

膜性肾病在中医里面，多归属于"水肿""尿浊"的范畴。中医看这个病，关注点跟西医不一样——西医盯着抗体、补体、基底膜；中医看的是人整体的"水液代谢"出了什么问题。

孙鲁英教授认为，此病主症为水肿，病机为肺脾肾三脏虚损，三焦不利，水液代谢的开阖枢机失常。

翻译成大白话：人体的水液运转靠肺、脾、肾三个"枢纽站"配合工作。肺主通调水道——把水往下送；脾主运化——把喝进来的水变成有用的东西、把没用的排出去；肾主气化——控制水的最终排出。膜性肾病的患者，这三个环节中至少有一两个出了问题，水液运转失灵，才出现了全身水肿、蛋白下泄的情况。

具体到证型上，149例膜性肾病患者的中医证型以脾肾阳虚证、肝肾阴虚为主，气阴两虚证的病理损害相对较重，膜性肾病中医证型与临床病理分期存在一定的相关性。

这个研究结果跟临床观察是吻合的。膜性肾病的患者，最常见的体质类型是脾肾两虚——脾虚了运化不动，水湿停在体内；肾虚了气化不利，蛋白精微往下漏。还有一部分患者病程偏长、阴分受损，表现为肝肾阴虚或气阴两虚，口干、手心热、夜里出汗、舌红少苔——这种类型往往病理分期偏晚，调理起来更需要耐心。

中国中医科学院西苑医院肾病科围绕特发性膜性肾病形成了以"健脾益气、活血利水、化痰和络"的治法，并创立健脾祛湿和络方。这个方的临床研究数据值得关注：以该方治疗特发性膜性肾病55例，12个月临床缓解率为84.6%；24个月临床缓解率为86.5%。

上海中医药大学陈以平教授团队的研究也提供了参考。参芪颗粒剂治疗膜性肾病的多中心随机对照临床试验结果显示：63例表现为肾病综合征的IMN患者接受中药治疗48周后总缓解率为73%，疗效不劣于激素联合环磷酰胺。

这些数据说明什么？中医药在膜性肾病的调理中，确实积累了一定的临床经验基础。尤其是对于那些不愿意用免疫抑制剂、或者用了免疫抑制剂效果不理想的患者群体，中医调理提供了一种值得考虑的思路。

祯圣堂在膜性肾病调理上关注什么？

武汉祯圣堂中医诊所是一家专注于慢性肾病中医调理的中医馆，由鄢建军主任医师带领的肾病调理团队长期接诊膜性肾病患者。

膜性肾病和IgA肾病的调理思路有明显不同。IgA肾病的核心矛盾是蛋白尿反复、容易被感冒诱发。膜性肾病的核心矛盾更复杂——蛋白漏得多、人肿得厉害、白蛋白低、血液黏稠、身体虚弱，这些问题同时存在，而且彼此之间互相影响。

鄢建军医生在多年膜性肾病调理实践中有一个观察："膜性肾病的患者，脾胃问题往往是一个容易被忽略的关键环节。很多人蛋白尿很大、白蛋白很低，肠胃也跟着水肿，吃东西没胃口、吃了胀、拉肚子。这种状态下，吃什么药身体都不容易吸收。要先把脾胃的运化功能理顺了，后面的药才能起到作用。"

基于这个临床认识，祯圣堂在膜性肾病调理上形成了以"健脾运化、益肾固精、化湿消肿、通络散结"为核心方向的经验方思路：

健脾运化——恢复"中枢"功能。 膜性肾病患者的脾胃往往处于"既虚又堵"的状态——脾气不足导致运化无力，加上水湿内停，胃肠黏膜也水肿，消化吸收功能很差。健脾运化不是简单地用补药，而是要在补脾气的基础上疏通气机，让脾胃先"转"起来。

益肾固精——从源头减少蛋白丢失。 中医认为蛋白尿属于"精微下泄"——肾藏精的功能受损，精微物质从下窍漏出。益肾固精的目的，是强化肾脏"封藏"的能力，尽量减少蛋白的流失。

化湿消肿——改善体内水液代谢。 膜性肾病的水肿有一个特点：既有"虚"的成分（脾肾推动力不够），又有"实"的成分（水湿、痰浊停聚体内）。化湿消肿不能光用利尿的思路，还得考虑到温阳、行气，让身体自己有能力把多余的水排出去。

通络散结——改善肾脏局部环境。 膜性肾病病程一长，基底膜增厚、免疫复合物沉积，中医认为属于"痰瘀互结于肾络"。西苑医院肾病科形成了"健脾益气、活血利水、化痰和络"的治法，其中"和络"就是针对这个环节。通络散结的目的，是尽可能改善肾脏微循环和局部病理环境，为肾功能的恢复创造条件。

这四个方向，在实际调理中会根据每个患者的证型和病程阶段灵活调整。一个以脾肾阳虚为主的患者，温阳健脾的比重会大一些；一个以气阴两虚为主、口干舌红的患者，养阴清热的成分就要加进去。同一个人在不同的治疗阶段，方子也会跟着调——水肿明显的时候先着重消肿，肿消下去之后重心转向固肾降蛋白。

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膜性肾病患者几个容易踩的"坑"

膜性肾病的管理周期比很多肾病都要长，有几个常见的误区值得专门说一说。

"觉得好点了就自己停药或减药。" 膜性肾病缓解后，还有可能复发，因此，持续随访监测尿蛋白、肝肾功能、血压、抗体很重要。膜性肾病有一部分患者可以自发缓解，可缓解不等于治愈。感觉好了就停药、不复查，结果指标悄悄反弹，再发现的时候情况更棘手——这样的教训太多了。

"蛋白尿大，就拼命补蛋白。" 很多患者觉得"漏蛋白就多吃蛋白"，每天大量吃鸡蛋、喝蛋白粉。实际上高蛋白饮食会加重肾小球的滤过负担，反而让蛋白尿更严重。目前的指导建议是正常量的优质蛋白饮食（0.8～1.0g/kg/d），别走极端。

"肿了就不敢动。" 水肿严重的时候确实需要休息，但完全躺着不动反而增加血栓风险。血栓栓塞是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。膜性肾病中肾静脉血栓的发病率最高。适当的、温和的活动——比如每天慢走20分钟——对预防血栓有帮助。

"只看蛋白尿，不关注抗体和白蛋白。" 膜性肾病的病情评估，蛋白尿只是其中一个维度。PLA2R抗体的滴度变化、血清白蛋白水平、肾功能指标、血脂、凝血功能，这些都需要定期监测。在治疗开始后6个月对抗PLA2R抗体水平的纵向监测可能有助于评估膜性肾病患者的治疗反应。抗体先降，蛋白尿后降——这是膜性肾病的一个规律。抗体如果还在高位，蛋白尿暂时降下来了，也不能太乐观。

"忽视情绪管理。" 有研究表明IMN患者存在不同程度的焦虑、抑郁状态，进行适当心理干预有利于治疗与康复。膜性肾病拉锯战打得长，三五个月看不到明显效果是很正常的。焦虑和抑郁本身会影响免疫功能，反过来又不利于病情缓解。

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中医调理和西医治疗冲突吗？

这是很多患者都会问的问题。答案是：不冲突，很多时候是配合使用的。

膜性肾病的西医治疗，2019年KDIGO指南提出，尿蛋白定量小于3.5g/d且肾功能稳定的PMN患者，肾脏预后好，不需要免疫抑制治疗。
也就是说，低风险的患者先保守治疗、观察，不急着上免疫抑制剂。这个"观察期"，恰恰是中医调理可以有所作为的窗口——通过中药改善体质、减轻水肿、辅助降蛋白，有可能帮助一部分患者在观察期内获得缓解。

对于已经在使用免疫抑制剂的患者，特发性膜性肾病中医临床实践指南推荐：对于中高危的IMN患者，在常用免疫抑制剂治疗方案基础上，可考虑联合中药或中成药治疗，疗程范围至少为6个月。
中医药在这个阶段的角色，一是协助改善消化吸收功能、提升体质，二是减轻免疫抑制剂带来的副作用（比如激素导致的"阴虚火旺"表现），三是辅助改善高凝状态、降低血栓风险。

祯圣堂的调理方案在这一点上是明确的：中医调理是体质层面的系统改善，不替代西医的规范治疗。患者正在使用的西药方案，需要遵从主治医生的意见，中医这边会在充分了解现有用药情况的前提下，制定配合性的中药调理方案。

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